| Ⅰ 支 援 対 象 者 ជនដែលទទួលការគាំទ្រ |
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| 1 氏 名 ឈ្មោះ |
（ふりがな ）
（ នាក់ផ្សេងទៀត） |
2 性 別 ភេទ |
男・女 ប្រុស/ស្រី
gender ?? '') == '男 / Nam' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 男 / ប្រុស
gender ?? '') == '女/ Nữ' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="margin-left: 10px;"> 女/ ស្រី
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| 3 生年月日 ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត |
年
月
日
ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ |
4 国籍・地域 សញ្ជាតិ・ប្រទេស |
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| Ⅱ 特 定 技 能 所 属 機 関 ស្ថាប័នដែលជនបរទេសក្នុងជំនាញជាក់លាក់ធ្វើការ |
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| （ふりがな） 1 氏名又は名称 (Furigana) ឈ្មោះបុគ្គលឬស្ថាប័ន |
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| 2 住 所 អាសយដ្ឋាន |
〒
（電話 － － ）
（ទូរស័ព្ទ － － ）
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| 3 支援を行う事務所の所在地 （2と異なる場合に記入） អាស័យដ្ឋាននៃការិយាល័យដែលធ្វើកិច្ចការជំនួយ (សូមសរសេរក្នុងករណីដែលខុសពីចំណុច2ខាងលើ) |
〒
（電話 － － ）
（ទូរស័ព្ទ － － ）
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| 4 支援業務を行う体制の概要 សេចក្តីសង្ខេបអំពីប្រព័ន្ធ នៃការងារគាំទ្រ |
支 援 責 任 者 អ្នកទទួលខុសត្រូវគាំទ្រ |
（ふりがな） 氏 名 (Furigana) ឈ្មោះ |
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役 職 តួនាទី |
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| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 ចំនួនជនបរទេសក្នុងជំនាញជាក់លាក់លេខទី 1 ដែលកំពុងទទួលការគាំទ្រ |
名
người |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
តើមានការធានានូវភាពមិនលំអៀងឬទេ ក្នុងការជួយ
អ្នកទទួលខុសត្រូគាំទ្រ និងអ្នកទទួលបន្ទុកជួយ គឺជាបុគ្គលិកនៃផ្នែកផ្សេងពីអ្នកដែលជាមុខសញ្ញានៃជំនួយ ជាដើម, គឺជាអ្នកដែលគ្មានសិទ្ធិអំណាចបញ្ជាអ្នកដែលជាមុខសញ្ញានៃជំនួយនេះ , ឬទោះជាអ្នកនៅផ្នែកផ្សេងក៏ដោយ គឺគ្មានតួនាទីបញ្ជាអ្នកដែលជាមុខសញ្ញានៃជំនួយទេ។
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| 支 援 担 当 者 数 ចំនួនអ្នកទទួលខុសត្រូវគាំទ្រ |
名
នាក់ |
neutrality ?? '') == '有 / có' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 / មាន | neutrality ?? '') == '無 / không' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 / គ្មាន | ||
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Ⅲ 登 録 支 援 機 関 ស្ថាប័នគាំទ្រដែលបានចុះបញ្ជី |
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| 1 登録番号 លេខចុះបញ្ជី |
登 បញ្ជី |
2 登録年月日 កាលបរិច្ឆេទ ចុះបញ្ជី |
年
月
日
ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ |
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３ 支援業務を開始する予定年月日 កាលបរិច្ឆេទគ្រោងនឹងចាប់ផ្តើមកិច្ចការគាំទ្រ |
年
月
日
ngày tháng năm |
（ふりがな） 4 氏名又は名称 (Furigana) ឈ្មោះ ឬ ឈ្មោះអង្គភាព |
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| 5 住 所 អាសយដ្ឋាន |
〒
（電話 ー ー ）
（ទូរស័ព្ទ ー ー ）
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| 法人の場合 ករណីជាសាជីវកម្ម |
（ふりがな） 6 代表者の氏名 (Furigana) ឈ្មោះអ្នកតំណាង |
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| 7 支援を行う事務所の所在地 ទីតាំងការិយាល័យដែលអនុវត្តការគាំទ្រ |
〒
（電話 ー ー ）
（ទូរស័ព្ទ ー ー ）
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| 8 支援業務を行う体制の概要 សេចក្តីសង្ខេបអំពីប្រព័ន្ធ នៃការងារគាំទ្រ |
支 援 責 任 者 អ្នកទទួលខុសត្រូវគាំទ្រ |
（ふりがな） 氏 名 (Furigana) ឈ្មោះ |
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役 職 តួនាទី |
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| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 ចំនួនជនបរទេសក្នុងជំនាញជាក់លាក់លេខទី 1 ដែលកំពុងទទួលការគាំទ្រ |
名
người |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
តើមានការធានានូវភាពមិនលំអៀងឬទេ ក្នុងការជួយ
អ្នកទទួលខុសត្រូវគាំទ្រ និងអ្នកទទួលបន្ទុកជួយ មិនមែនជាអ្នកពាក់ព័ន្ធនឹងស្ថាប័នទទួលខុសត្រូវចំពោះអត្រានេះ ឬអង្គភាពត្រួតពិនិត្យ・ស្ថាប័នគាំទ្រដែលបានចុះបញ្ជី (មេដឹកនាំ បុគ្គលិក ជាដើម) ឬអាចអនុវត្តការគាំទ្រពីតួនាទីឯករាជ្យពីស្ថាប័នទទួលខុសត្រូវ ឬអង្គភាពត្រួតពិនិត្យ・ស្ថាប័នគាំទ្រដែលបានចុះបញ្ជីបាន។
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neutrality_7 ?? '') == '有 / có' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 / មាន | ||
| 支 援 担 当 者 数 ចំនួនអ្នកទទួលខុសត្រូវគាំទ្រ |
名
នាក់ |
neutrality_7 ?? '') == '無 / không' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 / គ្មាន | |||