参考様式第５－８号

１　私の日本での生活一般に関する事項。

２　私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項。

３　私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先。

４　私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項。

５　防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項。

６　出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項。

について，